آيا سرطان پستان مي‌تواند از پدر يا مادر به فرزندان به ارث برسد؟
تاكنون علت دقيق ايجاد سرطان پستان مشخص نشده است و عوامل محيطي و ژنتيكي مختلفي را در ايجاد آن دخيل مي دانند. در مطالعات متعدد كه در دهه‌هاي اخير انجام شده است، اين نكته مورد توجه قرار گرفته است كه اين بيماری در بسياري از خانواده‌ها به صورت خوشه اي بروز مي كند يعني در يك خانواده چند بيمار وجود دارد. مشاهده چنين مواردي، فرضيه ژنتيكي بودن اين سرطان را مطرح كرد. براي اثبات اين فرضيه مطالعات زيادي بر ژن هاي احتمالي مسئول بيماري در خانواده‌هايي كه چند فرد مبتلا به سرطان پستان دارند، انجام شد و در نهايت دانشمندان به اين نتيجه رسيدند كه سرطان پستان در پاره‌اي از موارد ارثي است و اين موضوع به دليل اشكال در ژن‌هايي است كه از پدر يا مادر به فرزندان منتقل شده است. در اين حالت به جز فرد بيمار ساير اعضاي خانواده نيز يا مبتلا هستند و يا در صورت داشتن ژن معيوب، احتمال دارد در آينده به اين بيماري مبتلا شوند.
در حال حاضر دو ژن كه در بروز سرطان پستان دخالت دارند، شناسايي شده اند كه «ژن سرطان پستان 1» يا BRCA1 و «ژن سرطان پستان 2» يا BRCA2 ناميده مي شوند.
لازم است بدانيد كه در تحقيقات بعدي مشخص شد كه اين دو ژن نيز تمام موارد سرطان پستان ارثي را پوشش نمي‌دهند و بايد ژن هاي ديگري نيز در اين زمينه مطرح باشند كه دانشمندان در حال حاضر در حال پژوهش براي يافتن اين ژن ها مي باشند.
حدود 75 درصد از موارد «سرطان پستان ارثي» توسط اين دو ژن از نسلي به نسل ديگر منتقل مي شوند.
توجه به اين نكته مهم ضروري است كه سرطان پستان در تمامي موارد ارثي نيست و نوع ارثي آن تنها درصد كوچكي (10-5 درصد) از كل موارد سرطان پستان را تشكيل مي دهد. در واقع اغلب موارد بيماري، مواردي هستند كه اختلال مربوطه از خود فرد آغاز شده است و ارتباطي به نسل هاي بالاتر وي ندارد. اين موارد را «سرطان پستان تك گير» مي گويند.
بنابراين سرطان پستان را مي توان به دو دسته كلي تقسيم بندي كرد:
1- سرطان پستان تك گير (95-90 درصد موارد)
2- سرطان پستان ارثي (10-5 درصد موارد)
چگونه مي توان فهميد كه سرطان پستان در يك خانواده ارثي است؟
در برخي موارد پزشك به وجود زمينه هاي ارثي براي ايجاد سرطان پستان شك مي كند. اين موارد عبارتند از:
1- سن پايين بيمار در هنگام ابتلا: سرطان پستان ارثي نسبت به سرطان غير ارثي اغلب در سنين پايين تري ايجاد مي شود.
2- وجود چند مورد سرطان پستان در خانواده يا سرطان هاي ديگر مثل سرطان تخمدان و رحم: ژن هاي معيوب ممكن است در ايجاد سرطان هاي ديگر و به ويژه سرطان تخمدان و رحم نقش داشته باشند. وجود توأم سرطان پستان و تخمدان در يك خانواده، قوياً احتمال سرطان پستان ارثي را مطرح مي كند. توجه به اين موضوع بسيار مهم است كه در برخي از موارد، سرطان پستان به صورت خوشه‌اي در يك خانواده ديده مي‌شود (يعني در چندين عضو آن خانواده وجود دارد) ولي اين سرطان در آن فاميل ارثي نمي باشد، بلكه به طور اتفاقي و يا به دليلي ديگر به جز علل ژنتيكي تعداد زيادي از افراد آن خانواده به اين سرطان مبتلا شده‌اند. پس نتيجه اينكه تنها با مشاهده اين سرطان به صورت مكرر و خوشه اي در يك خانواده، نمي توان در مورد ارثي بودن آن در اين خانواده اظهار نظر قطعي نمود و تنها اظهار نظري كه مي شود كرد اين است كه احتمال ارثي بودن اين سرطان در چنين خانواده اي بالا است. نكته بسيار مهم اين كه براي انتقال ژن هاي سرطان پستان ارثي از نسلي به نسل ديگر، پدر يا مادر لزوماً بيمار نبوده و مواردي وجود دارد كه پدر يا مادر صرفاً حامل ژن مربوطه بوده و خود، بيمار نشده‌اند و با انتقال اين ژن به يك يا تعدادي از فرزندان خود، سبب بيمار شدن آنها شده‌اند. بنابراين بايد توجه داشت كه عدم ابتلاي پدر يا مادر به اين سرطان، احتمال انتقال آن به فرزندان را منتفي نمي سازد.
سؤال بسيار مهمي كه در اين بخش پيش مي آيد اين است كه آيا روش دقيق و قطعي وجود دارد كه مشخص كننده وجود يا عدم وجود اين دو ژن كشف شده در يك فرد و يا يك خانواده باشد؟
خوشبختانه با پيشرفت‌هاي علم ژنتيك در چند سال اخير، امروزه قادر به شناسايي اين ژن ها هستيم. براي شناسايي اين ژن ها روش هاي متعددي وجود دارد. در حال حاضر بهترين روش كه مي تواند با اطمينان در مورد وجود يا عدم وجود ژن هاي سرطان پستان ارثي اظهار نظر نمايد، روش تعيين توالي اجزاي ژن(Sequencing) است. در اين روش تك تك اجزاي سازنده ژن هاي مربوطه كه ژن هاي بسيار بزرگي هستند، مورد بررسي قرار مي گيرد و آناليز مي شود. اين آزمايش دقت زيادي در تشخيص ناقلين دو ژن مسئول در سرطان پستان دارد. در صورتي كه خانمي ناقل يكي از دو ژن سرطان پستان باشد، احتمال ابتلاي وي به اين بيماري در طول زندگي 80-50 درصد مي باشد يعني 80-50 درصد از افرادي كه داراي يكي از 2 ژن معيوب هستند، در طول زندگي خود به سرطان پستان مبتلا مي شوند كه اين ميزان، احتمال قابل توجهي است.
آيا روشي براي پيشگيري از ابتلا به اين سرطان در ناقلين ژن هاي سرطان پستان ارثي وجود دارد؟
با انجام آزمايش هاي ژنتيكي كه در قسمت قبلي در مورد انها صحبت شد، مي‌توان افراد به ظاهر سالمي را شناسايي كرد كه ناقل ژن معيوب هستند و احتمال ابتلاي آنان به سرطان پستان در آينده زياد است.
به دليل احتمال بالاي ابتلا به سرطان در ناقلين اين دو ژن، محققين درصدد يافتن روش هايي جهت پيشگيري از ابتلاي آنها به سرطان پستان هستند. خوشبختانه تاكنون موفقيت هايي در زمينه شناسايي روش هاي مورد نظر حاصل شده است كه هر يك از آنها تا حدي توانايي پيشگيري از اين بيماري را خواهند داشت.
يكي از ساده ترين روش‌هاي پيشگيري، افزايش دقت و مراقبت در انجام كنترل‌هاي مقطعي از جمله معاينه پستان توسط متخصصين جراحي، انجام ماموگرافي يا سونوگرافي مي باشد. بديهي است هدف از انجام اين روش، تشخيص زودرس اين سرطان در مراحل اوليه و قبل از هر گونه پيشرفتي مي باشد. در حقيقت با اين كار، سرطان پستان در صورت بروز، در مرحله اي تشخيص داده مي‌شود كه كاملاً قابل درمان باشد.
روش ديگر استفاده از داروهایي نظير تاموكسيفن، رالوكسيفن و لتروزول و آناستروزول می باشد. اين روش در بيماراني قابل استفاده است كه گيرنده هاي هورموني مربوطه در آنها مثبت باشد. با وجود آن که ميزان كارآيي اين داروها در پيشگيري از سرطان پستان هنوز تحت مطالعه و بررسي مي باشد، در حال حاضر بر اساس نتایج بسياري از مطالعات، اين روش تا حدود 50% توانايي پيشگيري از ابتلا به سرطان را خواهد داشت. در برخی موارد از جمله جهش های ژنی ثابت شده انجام ماستكتومي (جراحي و برداشتن تمام پستان در هر دوطرف) به همراه بازسازي پستان توصیه می شود.
نقش مشاوره ژنتيك در سرطان پستان
امروزه در بسياري از كشورهاي پيشرفته دنيا مراكزي با عنوان درمانگاه سرطان‌هاي فاميلي (Family cancer clinics) راه اندازي شده است. هدف اصلي اين مراكز، مشاوره ژنتيك براي مبتلايان به سرطان و نيز خانواده آنها مي‌باشد. اين مشاوره براي حل بسياري از مشكلات، پاسخ به سؤالات و تعيين پروتكل هاي درماني و نيز پيشگيري ارائه مي گردد.
به عنوان مثال بسياري از بيماران مبتلا به سرطان پستان كه سابقه اي از ابتلاي افراد نزديك را در خانواده داشته اند، ممکن است در مورد ابتلاي فرزندان دختر خود نگران شوند. همين طور دختري كه مادر و خاله اش مبتلا به سرطان پستان شده‌اند، در مورد ابتلاي خودش نگران است. در اين درمانگاه ها بر اساس مراحلي كه در زير توضيح داده مي شود، به بيمار كمك خواهد شد.
مشاوره ژنتيك علاوه بر دانش و مهارت و تجربه مشاور، نياز به همكاري و حوصله زياد مشاوره گيرنده دارد. در كلينيك مشاوره ژنتيك بر اساس جديدترين يافته هاي علمي، در جريان يك فعاليت مستمر، ابتدا جمع آوري كامل اطلاعات، انجام شده و سپس در صورت نياز، آزمايشات لازم درخواست مي شود. پس از بدست آوردن همه اطلاعات لازم، مشاوره گيرنده و در برخي موارد اعضاي خانواده وي جهت ارائه اطلاعات و توضيحات و بحث و بررسي در مورد سؤالات مربوطه دعوت مي شوند. هر مشاوره، بسته به مورد مي تواند بين 3-1 جلسه به طول انجامد كه مدت هر جلسه به طور متوسط 45 دقيقه است.
مراحل مشاوره ژنتيك عبارتند از:
الف- ترسيم شجره نامه خانوادگي: پزشك مشاور قبل از انجام هرگونه آزمايش يا اقدام درماني، شجره نامه كاملي از وضعيت خانوادگي بيمار را ترسيم مي‌كند. در اين شجره نامه به ابتلاي اعضاي خانواده به سرطان، نوع سرطان، سن ابتلا، زنده و يا مرده بودن مبتلايان و نيز الگوي ژنتيكي انتقال بيماري، توجه مي‌شود.
ب- تعيين ميزان احتمال ناقل بودن: پزشك مشاور بر اساس شجره نامه ترسيم شده مشخص مي كند كه احتمال ارثي بودن اين سرطان در اين خانواده چقدر است و احتمال ناقل بودن هر يك از اعضاي مورد نظر چقدر مي باشد.
ج- توصيه به انجام آزمايش ژنتيكي: بر طبق آخرين تحقيقات، چنانچه در محاسبات بعمل آمده از طريق بررسي شجره نامه، احتمال ناقل بودن فرد بيش از 10% تخمين زده شود، توصيه مي شود كه آزمايش ژنتيكي جهت قطعي شدن ناقل بودن فرد به عمل آيد. براي انجام اين آزمايش 10 سي سي خون از يكي از افراد مبتلا به سرطان در فاميل فرد مورد نظر، گرفته شده و آزمايشات مربوطه انجام مي شود. چنانچه پاسخ اين آزمايش منفي باشد، اين بدين معني است كه ژن هاي سرطان پستان در اين خانواده وجود ندارند و هيچيك از افراد خانواده ناقل اين ژن ها نمي باشند و ديگر هيچ آزمايش ديگري براي كنترل تك تك اعضاي خانواده نياز نخواهد بود. ولي اگر پاسخ اين آزمايش مثبت باشد، می بایست هريك از اعضاي خانواده (افراد سالم) كه لازم است وضعيت خود را از نظر ناقل بودن بدانند، مجدداً با گرفتن 10 سي سي خون آزمايش شود تا اطمينان حاصل شود كه آنان اين ژن را از والدين خود دريافت كرده اند يا خير (چون احتمال اينكه هر فرد ژن مربوطه را از هر يك از والدين خود به ارث ببرد 50 درصد است).
د- انجام توصيه هاي لازم در صورت ناقل بودن: در صورتي كه نتيجه اين آزمايش در مورد فردي مثبت و او ناقل باشد، بسته به مورد، لازم است در مورد كارهايي كه بايد فرد براي پيشگيري از ابتلاي به سرطان انجام دهد توضيحات كاملي ارائه شود و در نهايت با استفاده از نظرات خود فرد ناقل، پروتكل اقدامات بعدي تنظيم گردد.
ه- تعيين اثر بخشي داروها: بسياري از بيماران به داروهاي اشاره شده، پاسخ درماني مناسب نداده و درمان نمي شوند. به اين ترتيب اين دسته از بيماران، صرفاً اثرات مخرب اين درمان ها را تحمل مي كنند. متأسفانه تا به حال هيچ روشي براي پيش بيني اين كه آيا يك بيمار خاص به اين داروي ويژه پاسخ مي دهد يا نه، وجود نداشته است ولي امروزه دانشمندان ژنتيك موفق به يافتن مولكول هايي در بدن شده اند كه به وسيله آنها مي توان پيش بيني نمود كه كدام بيمار به اين درمان خاص پاسخ مي دهد و كداميك پاسخ نمي دهند. به اين ترتيب در آينده نزديك، به ميزان زيادي از تجويز اين داروها به بيماراني كه به نظر مي رسد اثر مناسبي در پيشگيري از بيماري نداشته باشد،كاسته خواهد شد.
ساير كمك هايي كه علم ژنتيك به بيماران سرطاني يا در معرض خطر كرده است:
امضاي ژني: محققين با بررسي صدها ژن، موفق به يافتن تركيبي 70 ژني شده اند كه بر اساس آن مي توانند در مورد آينده افراد مبتلا از نظر عود مجدد، متاستاز، سرطان جديد و ... اظهار نظر كنند. اين روش، ابزار ارزشمندي براي كنترل مبتلايان در اختيار پزشكان قرار خواهد داد.
داروهاي جديد: داروهاي شيمي درماني اثرات بسيار مخربي براي ساير سلول هاي سالم و غير سرطاني به بار مي آوردند. امروزه با استفاده از علم ژنتيك موفق به توليد داروهايي شده اند كه به نحو بسيار اختصاصي صرفاً بر روي بافت سرطاني اثر گذاشته و ساير بافت ها از اثرات مخرب آن در امان بمانند.
در پايان لازم است اين نكته مورد تأكيد قرار گيرد که طبق مطالعات ژنتيكي، احتمال ابتلای فرد به ظاهر سالمی که حامل ژن ایجادکننده سرطان پستان 1و2 می باشد، درطول عمر قطعی بوده و این شخص 100% به این بیماری دچار خواهد شد. علاوه بر اين، اين بيمار در معرض ابتلا به ساير سرطان ها مثل سرطان تخمدان نيز هست. بنابراين در فردي كه به ظاهر سالم است ولي اين ژنها وجود دارد لازم است درمان دارويي براي پيشگيري از سرطان و يا حتي انجام ماستكتومي (جراحي و برداشتن تمام پستان در هر دوطرف) به همراه بازسازي پستان انجام شود. در خصوص ماستكتومي پيشگيرانه و انجام بازسازي همزمان پستان در «فصل بازسازي پستان» مطالب بيشتري خواهيد خواند.
خلاصه
حدود 10- 5 درصد از سرطان هاي پستان ارثي هستند. بدين معني كه اين سرطان ها از طريق ژن هاي معيوب، از پدر و مادر به فرزندان منتقل مي شوند. در حال حاضر دو ژن شناخته شده براي سرطان پستان وجود دارد كه عبارتند از BRCA1 و BRCA2 .
در حال حاضر بهترين روش كه مي تواند وجود يا عدم وجود ژن هاي مذكور را بررسي كند، روش تعيين توالي اجزاي ژن يا Sequencing است.
در صورتي كه فردي حامل يكي از دو ژن معيوب بالا باشد، احتمال ابتلا به سرطان پستان در وي در آينده بسيار افزايش مي يابد. در اين موارد مشاوره ژنتيك بسيار كمك كننده است و با بررسي الگوي ژنتيكي بيماري و وضعيت خانوادگي، شجره نامه ترسيم مي شود و ميزان احتمال ناقل بودن فرد مشخص خواهد شد. سپس مي توان برحسب نظر بيمار، از انواع روش هاي پيشگيري يا تشخيص زودرس سرطان پستان استفاده كرد.
