آبسه‌های لوله‌ای- تخمدانی (TOA)
آبسه لوله‌ای- تخمدانی Tubo ovarian Abscess (TOA) یا پیوسالپنکس یعنی آبسه‌ای که لوله رحمی و تخمدان را درگیر می‌کند. معمولا عارضه بیماری التهابی لگن (PID) و جدی‌ترین عارضه آن است و بین 35-10% از بیماران دچار PID در نهایت به TOA ختم می‌شوند و سالی 100000 نفر در ایالات متحده به علت TOA
بستری می‌شوند. البته این بیماری ممکن است متعاقب جراحی لگنی یا
آپاندیسیت یا دیورتیکولیت یا حتی پیلونفریت و بدخیمی‌های لگنی و بیماری
التهابی روده رخ بدهد. 15/1 زنان در دوران باروری دچار PID می‌شوند. 4/1 آنها به‌علت تأخیر در تشخیص و سکل‌های مزمن دچار عوارضی چون درد مزمن شکمی و EP و نازایی می‌گردند و 15-10% آنان متعاقب درمان ناکافی ممکن است دچار آبسه‌های لگنی از جمله TOA شوند. گزارش شده است که 3/1 زنانی که برای درمان PIDبستری می‌شوند TOA دارند. سن شایع ابتلا به PID و TOA بین 40-20 سالگی (در دهه 4 و 3 زندگی) است و 59% (60-20%) زنان دچار TOA نولی پار می‌باشند.
بارداری
لازم به ذکر است که تنها 15% زنانی که سابقه TOA دارند، باردار می‌شوند. بعد از یک دوره PID 15% بیماران و بعد از سه یا بیشتر دوره PID 75% بیماران دچار نازایی می‌شوند. خطر بروز EP پس از یک‌بار PID 10-7 برابر می‌شود.
عوامل خطر
ریسک فاکتورهای PID و TOA یکسانند: شریک‌های متعدد جنسی، سابقه ابتلا قبلی به PID، عدم وجود پیشگیری از بارداری و وضعیت اجتماعی- اقتصادی نامناسب IUD
و سرکوب ایمنی، سن نوجوانی و شروع روابط جنسی در سنین پایین، همگی از
عوامل خطرساز محسوب می‌شوند. لازم به ذکر است که در صورت تک پارتنر بودن
بیمار، دفعات مقاربت ارتباطی با خطر بروز PID ندارد.
در مورد نقش IUD در افزایش خطر PID و TOA اتفاق نظر وجود ندارد. بعضی مطالعات حاکی از شیوع TOA یکطرفه در افرادی که IUD دارند بوده‌اند. ولی اکثر این مطالعات قدیمی هستند و IUDها از آن زمان تا به حال تکامل پیدا کرده‌اند، ولی نکته مهم در لزوم هشیاری نسبت به علایم PID و درمان صحیح و در صورت لزوم خروج IUD در صورت بروز این علایم در افرادی است که IUD دارند.
پاتوژنز و میکروبیولوژی
TOA ممکن است اولیه (متعاقب PID)
و یا ثانویه متعاقـب سوراخ شدن روده مثل آپاندیسیت و دیورتیکولیت و یا
متعاقب بیماری التهابی روده و یا بدخیمی لگنی یا جراحی و ...) باشد. درمان
هورمونی برای نازایی خطر TOA را زیاد نمی‌کند ولی در بعضی از بیماران دچار OHSS این بیماری گزارش شده است. در اثر صعود پاتوژن‌ها از لومن اعضای تناسلی و درگیری لوله‌ها و سروز لگنی توسط آنها PID
رخ می‌دهد و اگر سیستم ایمنی میزبان و یا درمان دارویی آنها را حذف
نکند، بافت‌های میزبان دچار تخریب پیشرونده، انعقاد و تشکیل آبسه در اثر
تجمع باکتری‌ها و لکوسیت‌ها و مایعات در یک فضای بسته می‌شوند و جریان
خون در جدار داخلی آبسه مختل می‌گردد و لذا محیط بیهوازی برای رشد
میکروارگانیسم‌های بیهوازی مهیا می‌گردد. ممکن است تخمدان هم به فیمبریای
لوله عفونت یافته بچسبد و بخشی از دیواره آبسه را تشکیل دهد، متعاقب آن
روده، پریتوئن جداری رحم و امنتوم هم ممکن است دور آن بچسبند و آبسه بزرگ
شده و کلدوساک را پر کند و یا نشتی داشته و موجب تشکیل آبسه‌های ثانوی
شود. گاهی سیستم ایمنی بر این روند غلبه کرده و آنرا استریل می‌کند، ممکن
است آبسه به احشا توخالی سرباز کند و تخلیه شود. اگر آبسه در فضای شکم
تخلیه شود پیشروی عفونت و باکتریمی ناشی از آن خطرناک است. البته به خاطر
سپردن دو نکته در درک پاتوژنز عفونتهای تناسلی زنان مفید است اول آن که
به جز مواردی چون استرپتوکوک‌های بتاهمولیتیک گروه آ، کلامیدیا
تراکوماتیس و نیسر یا گنوره آ، اکثراً عفونتهای دستگاه تناسلی زنان توسط
فلورنرمال باکتریایی آنها رخ می‌دهند و دوم آنکه عفونتهای لگنی اکثر
پلی میکروبیال هستند.
50% موارد TOA متعاقب STD با نیسر یاگنوره آ و کلامیدیا تراکوماتیس رخ می‌دهد در محیط التهابی و کم اکسیژن آبسه‌های مخلوطی از بی‌هوازی‌ها، بی‌هوازی‌های facultative
و هوازی‌ها را در بر می‌گیرند، ولی اکثریت با بی‌هوازی‌ها می‌باشد،
شایع‌ترین موارد در کشت‌ها شامل انواع انتروباکتریاسیه مثل اشرشیاکولی
(37%)، باکتروئید فراژیلیس (22%) و سایر باکتروئیدها
(26%)،پپتواستروپتوکوکها (18%) و پپتوکوک‌ها (11%) می‌باشند، علی‌رغم اینکه
نیسر یا گنوره آ و کلامیدیا تراکوماتیس را شایع‌ترین علل PID و TOA
می‌دانند. به ندرت این میکروارگانیسم ها از کشت به دست می‌آیند. (8/3%
موارد نیسر یا گنوره آ به دست آمده و کلامیدیا تراکوماتیس هم هرگز در کشت
آبسه‌ها رشد نکرده است.) از جمله عواملی که ندرتاً در نمونه‌های
هیستولوژیک آبسه‌های جراحی شده رشد کرده‌اند آکتینومایسیس اسرائیلی
می‌باشد که در صورت وجود لازم است بیمار پس از برداشته شدن TOA با جراحی، سه ماه درمان Protraced
آنتی‌بیوتیکی بگیرد و حتماً مشاوره با فردی که در درمان بیماریهای عفونی
ماهر باشد انجام شود. لازم به ذکر است که میکروارگانیسم بیهوازی G+ در کسانی‌که به مدت طولانی IUD
داشته‌اند شایع‌تر است. این میکروارگانیسم در محیط کشت به سختی رشد
می‌کند و اکثرا شناسایی آن توسط نمونه‌های بافت‌شناسی و پاپ‌اسمیر رخ
می‌دهد. تمام افرادی که دچار آکتینومایسیس اسرائیلی بوده‌اند، در گذشته یا
حال IUD داشته‌اند، در هشت مورد گزارش شده که سودوموناآیروژنوزا، علت TOA بوده و یکی از آنها خانمی یائسه بود که با علایم حاد شکمی مراجعه کرد و هفت سال قبل پیوند کلیه شده بود. لازم به ذکر است که اگر TOA
در خانمی یائسه رخ بدهد حتما باید بیماریهای همراه مانند بدخیمی لگنی و
... مدنظر باشد. در بیمارانی که به درمانهای معمول پاسخ نمی‌دهند، باید
میکروارگانیسم‌های غیرمعمول که به طور موردی گزارش شده‌اند در نظر داشته
باشیم مانند انواع گونه‌های کاندیدا (یک بیمار دارای 10 سال IUD)، سالمونلا انتریدیتیس و پاستورلامولتوسیدا و کریپتوکوکوس نئوفورمنس.
تظاهرات بالینی و تشخیص
تشخیص بالینی TOA
ممکن است بسیار مشکل باشد و در مقایسه با لاپاراسکوپی به عنوان معیار
طلایی تشخیص، حساسیت معاینه بالینی تنها 70-60% است بنابراین از روش‌های
تصویربرداری کمک گرفته‌اند.
اصولاً در هر بیمار مشکوک به PID باید وجود TOA را مدنظر داشت: در 90% بیماران دچار TOA، درد شکمی یا لگنی وجود دارد، 80-60% این بیماران تب ولکوسیتوز دارند، ولی عدم وجود تب و لکوسیتوز TOA را رد نمی‌کند. در مطالعه‌ای که طی آن 42 بیمار دچار TOA با 121 بیمار دچار PID مقایسه شدند و معلوم شد زنان بالای 42 سال که توده ادنکسال قابل لمس و یا 50ESR> داشتند به احتمال بیشتری دچار TOA
بودند و درجه حرارت بدن یا طول زمان بیماری در این تشخیص نقش نداشت.
تشخیص توده قابل لمس الزامی نمی‌باشد و در مواردی که روش‌های تصویربرداری
غیرقابل استنتاج هستند، انجام لاپاراسکوپی به هدف دیدن شکم و لگن و انجام
اقدامات لازم جراحی، در موارد درد حاد شکمی، توجیه‌پذیر است. در بیماران PID که TOA
دارند، وجود یافته‌های حاکی از ایلئوس مثل کاهش صداهای روده ای، اتساع و
تیمپانی شایع‌تر می‌باشد. لازم به ذکر است که بیماران مبتلا به PID
ممکن است گاردینگ عضلانی و حرکات دردناک سرویکس و حتی به ندرت ریباند
تندرنس داشته باشند و ممکن است ترشح چرکی از سرویکس و دردناک و ملتهب بودن
ادنکسها هم وجود داشته باشد تظاهر کلاسیک TOA
تب، درد توده لگنی است ولی ممکن است تشخیص توده لگنی در معاینه امکان
پذیر نباشد. در مطالعه‌ای که در 232 بیمار انجام شد 98% درد لگنی یا
شکمی، 50% تب و لرز 28% ترشح واژینال و 26% تهوع و 21% خونریزی واژینال
داشتند. CRP فقط به طور متوسط بالا بود. در 50-33% موارد سابقه PID حاد وجود داشت.
نمای سونوگرافی
توده‌ای
کیستیک و کمپلکس با سپتوم که در آن بافت تخمدان و لوله قابل افتراق
نباشند و جداره ضخیم داشته باشد و پریستالیسم نداشته باشد. گاهی سطح مایع
هوا هم داخل توده وجود دارد.
مقطع لوله به شکل نمای cogwheel
و با جدار ضخیم (حتی تا 5 میلی‌متر) و نامنظم ممکن است دیده شود. ضمنا
سونوگرافی واژینال دارای حساسیت 93% و ویژگی 6/98% در تشخیص است. سونوگرافی
در پی‌گیری پاسخ به درمان براساس سایز توده هم مفید است. CTscan و MRI هم در صورت لزوم می تواند کمک‌کننده باشند. حساسیت و ویژگی CT برای تشخیص آبسه شکمی 100% ولی در مورد آبسه‌های لگنی کمتر است و می توان از آن برای کمک در درناژ هم استفاده کرد. ممکن است در CT علاوه بر توده ای لوبولار با سپتوم و ضخامت جداری و lowattenuation،
به علت درگیری التهابی بافت‌های اطرافی حالب هیدرواورتر و هیدرونفروز هم
دیده شود. اسکن رادیونوکلئید به علت هزینه بالا، قرار دادن بیمار در معرض
رادیواکتیو، موارد فراوان مثبت کاذب و زمان لازم برای پاسخ‌دهی (24 تا
48 ساعت در مورد گالیوم 67) کاربرد زیادی در تشخیص TOA ندارد.
نقش سونوگرافی‌های 3D و 4D در تشخیص TOA نامشخص و تحت بررسی می‌باشد.
تشخیص افتراقی در سونوگرافی
نکته مهم افتراق TOA از TOC (کمپلکس لوله ای– تخمدانی) است: TOC
هر چقدر بزرگ هم که باشد در 95% موارد به درمان طبی جواب می‌دهد. در این
وضعیت علی‌رغم التهاب و چسبندگی و ادم و حتی وجود سینوس‌های چرکی، جدار
آبسه مشخص و تجمع چرک در یک فضا را نمی‌بینیم و در سونوگرافی توده‌ای
هتروژن با جدار ضخیم نامشخص و فاقد جزء کیستیک یا متقارن به چشم می‌خورد
اما در TOA
توده یا توده‌های هموژن متقارن کیستیک با جدار نازک، گاهی سطح مایع هوا و
یا سپتوم‌دار، دیده می‌شود. بررسی تشخصی تصویربرداری انتخابی سونوگرافی و
معیار طلایی تشخیص لاپاراسکوپی می‌باشد.
در بیمارانی که با تشخیص PID مراجعه می‌کنند در این موارد باید سونوگرافی انجام شود:
1- وجود توده قابل لمس در معاینه
2- بیمار بدحال
3- عدم پاسخ به درمان طبی
4- عدم امکان معاینه رکتوواژینال
5- بیماری که بچه ندارد یا بچه می‌خواهد.
تشخیص افتراقی
حاملگی
خارج رحمی، انواع نئوپلاسم‌های لگنی، هماتوم و تورشن تخمدان، آبسه
آپاندیس یا دیورتیکول، پیومیوم‌های رحم، آندومتریوما. گاهی فردی به علت
مثلا درموئید کیست، توده لگنی دارد و همزمان دچار PID می‌شود که تشخیص افتراقی این حالت از TOA مشکل است.
اندیکاسیون‌ها و علل بستری در بیمار مشکوک به PID
1- نولی‌پاریتی
2- شک به TOA
3- حاملگی
4- شک به اورژانس جراحی همچون آپاندیسیت و دیورتیکولیت
5- عدم پاسخ به درمان طبی
6- عدم تحمل یا پی‌گیری درمان سرپایی توسط بیمار
7- بدحالی، تهوع، استفراغ و تب بالا 90-80% موارد شکست در PID به علت وجود TOA می‌باشد.
8- نوجوانان
9- معتادان
10- IUD گذاری اخیر
11- لکوسیتوز بالای 15000
اندیکاسیون‌های لاپاراسکوپی
هر بیمار مشکوک به PID که کنترااندیکاسیون برای لاپاراسکوپی ندارد و یا لااقل زنان مشکوک به PID
که بچه می‌خواهند، می‌توانند به منظور تشخیص، دسترسی به آدنکس‌ها برای
درناژ، کشت و انجام اقدامات جراحی لازم لاپاراسکوپی شوند. لاپاراسکوپی
معیار طلایی تشخیص PID است.
پارگیTOA
درگذشته 100-48% موارد TOA بدون درمان دچار پارگی و سپسیس می‌شدند در حال حاضر در صورت عدم تشخیص به موقع و درمان مناسب 4-1% پارگی TOA
که 10-9% مرگ و میر دارد، رخ می‌دهد و پارگی آبسه لگنی به داخل پریتوئن
یک اورژانس جراحی می‌باشد. در 25% موارد هم عدم درمان منجر به TOA
مزمن عوارضی همچون نازایی، درد لگنی، بیماری ناشی از چسبندگی لگن و
اختلال عملکرد جنسی و غیره می‌شود. بعضی مطالعات میزان پارگی آبسه‌های
لگنی را تا 15% هم ذکر کرده‌اند. گاهی آبسه‌های راجعه از طریق
اسکارکلپوتومی خلفی قبلی درناژ می‌شود و شاهد بهبود ناگهانی حال عمومی
بیمار به همراه خروج چرک از واژن خواهیم بود. ممکن هم است که یک آبسه خط
وسط که بالاتر از آن است که سپتوم رکتوواژینال را جدا کند، به داخل کولون
سیگموئید یا رکتوم تخلیه می‌شود و بهبود ناگهانی حال عمومی بیمار همراه
با خروج چرک از مقعد رخ می‌دهد در این موارد کلپوتومی خلفی نه تنها مفید
نیست بلکه ممنوع است و می‌تواند موجب فیستول رکتوواژینال شود.
پارگی
آبسه ممکن است متعاقب معاینه دو دستی و یا ترومای اتفاقی شکم و یا خود به
خود رخ بدهد بیمار بسیار بدحال با تنفس سریع و سطحی و دهیدراته است. شکم
متسع و روده ساکت می‌باشد و علایم پریتونیت جنرالیزه، تندرنس و
ریباندتندرنس، سفتی عضلات و Shifting dullness
در بیش از 50% موارد یک توده قابل لمس احتمال وقوع شوک وجود دارد. بیمار
معمولا تب و لکوسیتوز دارد ولی ممکن است این علایم وجود نداشته باشد.
لکوپنی علامتی بدخیم است. کلدوسنتز مفید و در 70% موارد مثبت است. CT
اسکن مفیدترین راه تشخیص پاراکلینیکی است زیرا می‌توان آبسه لگنی و چرک
آزاد در پریتوئن و یا حتی علل افتراقی همچون آپاندیس پاره شد و کله
سیستیت حاد را در آن دید. سرعت تشخیص نسبت مستقیم با پیشگیری از مرگ و
میر دارد مهم آنکه قبل از باز کردن شکم با برش خط وسط و Pack کردن روده‌ها بیمار نباید ترندلنبرگ شود. در سال 1909 گزارش شد که اگر TOA
در 12 ساعت اول جراحی شود 30%، اگر در 48 ساعت اول جراحی شود 80% و اگر
جراحی نشود 100% مرگ و میر داشته است. درمان جراحی پیشنهادی درگذشته TAH-BSO بود که به علت عفونت و التهاب شدید پرعارضه، خونین و همراه آسیب به احشای مجاور بود و با معرفی آنتـی‌بیوتیـک‌های وسیع‌الطیف و قوی و انجـام جراحی‌های تهاجمـی مـرگ و میر به 7/3-7/1% کاهش پیدا کرد.
با گذشت زمان، آنتی‌بیوتیک‌های جدیدتر و قوی‌تر و معرفی رژیم‌های درمانی
مناسب، بهبود تکنیک‌های جراحی و مراقبت‌های بعد از عمل، تمایل به انجام
اعمال جراحی محافظه‌کارانه‌تر بالاخص در زنانی‌که فرزند می‌خواهند،
به‌طور روزافزون بیشتر شده است. در مطالعه‌ای 14 بیمار با برداشتن یک
ادنکس، درمان شدند که 43% آنها به جراحی مجدد نیاز داشتند، پنج نفر به علت
درد مزمن لگنی و یک نفر به علت پارگی آبسه‌ای که در طرف مقابل، تشخیص
داده نشده بود؛ مرگ و میری به علت جراحی مجدد گزارش نشد و نتیجه‌گیری شد
که به علت نادر بودن آبسه یک طرفه و 43% نیاز به جراحی مجدد، انجام TAH-BSO درمان ارجح است.
در
دهه اخیر 100-80% موفقیت درمانی با درمان ترکیبی آنتی‌بیوتیکی و مداخلات
جراحی (شامل انواع درناژ) گزارش شده است. درناژ ممکن است با جراحی،
لاپاراسکوپی و یا تحت هدایت انواع روش‌های تصویربرداری همچون سونوگرافی
شکمی یا واژینال و یا CT Scan باشد. لازم به ذکر است مداخلات به کمک تصویربرداری در 90-80% موارد موفقیت‌آمیز بوده‌اند.
درمانهای طبی
درمان طبی در 75% موارد TOA
غیرکمپلیکه می‌تواند موثر واقع شود و از بین رفتن تب، بهبود حال عمومی،
کاهش و بهبودی درد لگنی و کاهش سایز توده نشانگر پاسخ به درمان می‌باشند و
لازم است درمان وریدی حداقل تا 24 ساعت پس از رفع تب و بر طبق نظراتی
حتی تا 72 ساعت پس از رفع تب ادامه یابد و سپس 6 تا 14 روز بیمار درمان
خوراکی دریافت دارد. لازم به ذکر است که برای قضاوت راجع به اثربخشی یک
درمان لازم است 48 تا 72 ساعت از شروع آن درمان گذشته باشد و زودتر از آن
تشخیص عدم پاسخ به درمان نمی‌گذاریم و به دلیل عدم پاسخ تصمیم به اقدام
جراحی نمی‌گیریم مگر آنکه وضعیت اورژانسی رخ بدهد و یا بیمار رو به بدحال
تر شدن برود. در جـدول 2 و 4 رژیـم‌های آنتی‌بیوتیک مورد قبول CDC برای TOA ذکر شده‌اند.
| A | Cefotetan 2g IV every 12h or Cefoxitin 2g IV every 6h | + Doxycyclin 100mg IV/orally every 12h |
| B | Clindamycin 900mg IV every 8h | +Gentamycin 2mg/kg IV or IM loading dose and 1.5mg/kg every 8h. maintenance dose |
| Ofloxacin 400mg IV g12h or Levofloxacin 500 mg IV qid | ±Metronidazol 500mg IV 9.8h or ampicillin/ sulbactam 3g IV q.6.b | + doxycyclin 100 mg BD |
لازم
به ذکر است که تزریق وریدی داکسی‌سیکلین بسیار دردناک و اثربخشی آن
مشابه مصرف خوراکی می‌باشد. تزریق وریدی داروها تا 24 ساعت پس از قطع تب
ادامه می‌یابد و سپس بیمار تا تکمیل 14 روز درمان، داکسی‌سیکلین خوراکی
با یا بدون مترونیدازول و کلیندامایسین دریافت می‌دارد.در رژیم B
ممکن است به جای سه بار در روز تزریق جنتامایسین از درمان روزانه یک‌بار
استفاده کرد. در مطالعه‌ای که بر 223 زن انجام شد، بیماران پس از تشخیص PID سونوگرافی شدند و 35% آنها بر طبق سونوگرافی دچار TOA بودند و از آنجا که در مورد بیماران مبتلا به TOA
رژیم سه دارویی شامل آمپی‌سیلین و جنتامایسین و کلیندامایسین در 87%
موارد و سفوتتان به علاوه داکسی‌سیکلین در 34% موارد موثر بودند، هر
بیماری‌که با تشخیص PID تحت درمان قرار می‌گیرد باید قبل از شروع درمان، برای تعیین رژیم درمانی مناسب سونوگرافی شود.
در مطالعه Granberg
و همکاران متعاقب درمان تهاجمی آنتی‌بیوتیکی و حمایتی، 69% از 160 بیمار
مورد بررسی پاسخ درمانی شامل فقدان تب، کاهش 3000 یا بیشتر در تعداد
گلبول‌های سفید، بهبود علایم و کاهش اندازه توده نشان دادند. 83% از این
بیماران 28-25 ماه پی‌گیری شدند و 3/9% از افرادی که پاسخ‌دهی به درمان
داشتند، قادر به حاملگی داخل رحمی شدند. اگر کسی ظرف 72-48 ساعت به درمان
پاسخ نداد کاندید جراحی شد. کسانی که نیاز به جراحی پیدا نکردند مرخص شده و
هفت روز آنتی‌بیوتیک خوراکی دریافت کردند و دو هفته بعد معاینه و شش
هفته بعد سونوگرافی شدند و اگر هنوز توده‌ای باقی مانده بود جراحی شدند.
مجموعاً در 31% از بیماران جراحی فوری، 5/2% پارگی TOA
و 12% عوارض جراحی رخ داد. در مواردی‌که توده دوطرفه و یا بزرگتر از هشت
سانتی‌متر بود احتمال عدم پاسخ به درمان طبی بیشتر بود. در موارد عدم
پاسخ به درمان طبی باید علاوه بر جراحی و حتی قبل از آن مواردی چون تجمع
مجدد آبسه، آبسه های متاستاتیک سوارخ شدن روده، آندوکاردیت و غیره مدنظر
باشند.
در مطالعه‌ای از
58 زن مورد بررسی، 50 بیمار فقط درمان طبی دریافت داشتند و اگر پاسخ
درمانی مناسبی نشان نمی‌دادند بعدا درناژ شدند و هشت بیمار ابتدا درناژ
شدند و بعد آنتی‌بیوتیک دریافت کردند. 29 نفر (58%) از افراد گروه اول و
100% از افراد گروه دوم (درناژ+ آنتی بیوتیک) پاسخ درمانی مناسب نشان
دادند. از 21 مورد بیماری که شکست درمان آنتی‌بیوتکی در آنها رخ داد دو
نفر TAH- BSO شدند و در 19 نفر درمان Salvage انجام شد که نهایتاً در یک مورد منجر به سالپنژکتومی شد و در 18 مورد بهبود با Salvage therapy
رخ داد. در این مطالعه 60% آبسه‌های بالای 10 سانتی‌متر و 20% آبسه‌ها
کمتر از پنج سانتی‌متر نیاز به مداخله جراحی پیدا کردند. در مطالعه Capsi و همکاران بین سال‌های 1990 تا 1994، ده زن با تشخیص TOA،
تحت درمان قرار گرفتند. این بیماران ابتدا آنتی‌بیوتیک وریدی وسیع‌الطیف
(سفالوسپورین، جنتامایسین و مترونیدازول) دریافت کردند و در صورت عدم
پاسخ به درمان طی 72-48 ساعت تحت آسپیراسیون آبسه با کمک سونوگرافی شکمی
یا واژینال قرار گرفتند. قبل از آسپیراسیون در صورت چسبنده بودن چرک، با
تزریق محلول سالین و آنتی‌بیوتیک سعی در رقیق تر کردن آن شد و نیز با
تزریق cc1 هوا به دید بهتر سونوگرافی کمک شد و پس از درناژ آبسه cc20
محلول سالین و آنتی‌بیوتیک داخل آن تزریق شد. این محلول آنتی بیوتیکی در
شش نفر شامل 600 میلیگرم کلیندامایسین و 80 میلیگرم جنتامایسین و g1 سفونیسید، در دو نفر شامل 1 گرم سفونیسید و 80 میلیگرم جنتامایسین و mg500 مترونیدازول و در یک نفر شامل mg600
کلیندامایسین و 80 میلیگرم جنتامایسین بود. این روش در تمام موارد
موفقیت‌آمیز بود و هیچ یک نیاز به جراحی پیدا نکردند و در هیچ مورد نیاز به
تزریق مجدد آنتی‌بیوتیک یا درناژ مجدد پیدا نشد.
جراحی
درمانهای جراحی مرسوم درگذشته شامل TAH-BSO، کلپوتومی خلفی، USO و درناژ جراحی از راه شکم بودند که مرسوم‌ترین آنها TAH- BSO
بود که علی‌رغم موثر بودن اشکالاتی به همراه داشت شامل: مشکل و پرعارضه
بودن جراحی در این بیماران و 4/8% آسیب به روده بر طبق یک گزارش و 17%
آسیب رکتوم در گزارشی دیگر و علایم فقدان هورمونی و نازایی. لازم به ذکر
است که آبسه در 50-25% موارد یکطرفه است. امروزه هدف، انجام جراحی موثر
ولی حتی الامکان محافظه‌کارانه و کم تهاجمی می‌باشد و طی آن درناژ آبسه،
آزادسازی چسبندگی‌ها، برداشتن بافت عفونی و مرده و شستشوی فضای پریتوئن
انجام می‌شود و به عقیده بسیاری از صاحب نظران لاپاراسکوپی معیار طلایی
تشخیص و درمان TOA
می باشد. در مطالعه‌ای که روی 50 بیمار انجام شد درمان توام شامل
آنتی‌بیوتیک وریدی و لاپاراسکوپی برای درناژ آبسه و آزاد کردن چسبندگی‌ها
در 45 بیمار (90% موارد) موثر بود و در پنج بیمار (10%) موارد) اقدامات
اضافی جراحی لازم شد. در بعضی مطالعات انجام لاپاراسکوپی مجدد به منظور
آزادسازی چسبندگی‌ها و تزریق متیلن بلو برای کنترل باز بودن لوله‌ها در
زنانی که بچه می‌خواهند بین 6-1 ماه بعد از عمل اول توصیه شد. در
مطالعه‌ای که به منظور مقایسه لاپاراسکوپی و درناژ همراه با حفظ ارگان‌ها و
لاپاراسکوپی به منظور انجام سالپنژکتومی یا سالپنگواووفورکتومی یک طرفه
انجام شد، انجام جراحی برای درناژ و حفظ ارگان‌ها کم عارضه تر از USO
و سالپنژکتومی بود و فقط یکی از بیماران به علت درد لگنی دو هفته بعد
مجددا بستری شد ولی از گروه سالپنگواووفورکتومی و سالپنژکتومی از 35 بیمار،
یک نفر به علت سوراخ شدن روده لاپاراتومی شد، دو مورد آسیب به کلترالهای
شریان ایلیاک داخلی رخ داد. چهار مورد تب بالای 38 بعد از عمل به مدت دو
روز، دو مورد انسداد روده، یک مورد ترومبوز تحتانی و 4 مورد بستری مجدد
به علت درد لگنی رخ داد. از بین 40 زنی که برای بررسی باروری پی‌گیری
شدند، چهار نفر از 16 نفر گروه درمان محافظه کارانه و فقط یک نفر از 24
نفر گروه جراحی تهاجمی صاحب فرزند شدند موردی از EP گزارش نشد.
نکته
قابل ذکر آنکه کلپوتومی که درگذشته مرسوم بود، به علت عوارض بالا و نیاز
به جراحی مجدد در موارد متعدد و حتی سپسیس و مرگ در حال حاضر مرسوم
نمی‌باشد مگر اگر توده‌ای بزرگ در خط وسط و چسبیده به جدار واژن باشد به
حدی که 3/1 فوقانی سپتوم رکتوواژینال را برجسته کند و باید تموج واضح و جزء
سیستیک داشته باشد طبق مطالعه‌ای در کلپوتومی خلفی، انسیدانس سپسیس 6%
بود و 26% آنها فوت کردند. بررسی دیگری انجام شد که بر اساس آن از 59 مورد
کلپوتومی خلفی 22% در همان بستری نیاز به جراحی مجدد پیدا کردند و 9%
نیز مجددا بستری و جراحی شدند. پرسشی که در اینجا پیش می‌آید آن است که
آیا بهتر است بیمار را درمان طبی کنیم و اگر پاسخ نگرفتیم درناژ انجام
شود یا ابتدا درناژ و سپس ادامه درمان با آنتی‌بیوتیک وریدی انجام شود.
تداوم تماس مخاط مجاری تناسلی با چرک و مواد التهابی حتی در کسانی که به
درمان طبی پاسخ می‌دهند موجب تخریب این مخاط و کاهش شانس باروری آتی
می‌شود و لذا تخلیه هر چه سریع‌تر چرک می‌تواند شانس حفظ باروری آتی را
بهتر کند و لااقل در زنانی که بچه می‌خواهند به نظر ارجح است. فعلا
لاپاراسکوپی معیار طلایی تشخیص و در صورت وجود TOA
درناژ فوری آبسه و ادامه درمان با آنتی‌بیوتیک های وسیع‌الطیف وریدی
می‌باشد. بیمارانی که لاپاراسکوپی شده‌اند موارد کمتری از درد مزمن لگنی را
نسبت به کسانی که لاپاراتومی شده‌اند نشان می‌دهند و موارد EP
در مورد بیماران لاپاراسکوپی و لاپاراتومی یکسان می‌باشد. درناژ آبسه را
می‌توان با کمک سونوگرافی انجام داد که انتخاب بین سونوگرافی شکمی و
واژینال بر اساس محل آبسه و تعداد احشای شکمی که در هر مورد سر راه دسترسی
به آبسه قرار دارند انجام می‌شود. برای انجام درناژ به کمک سونوگرافی
شکمی بی‌حسی یا بیهوشی ضروری است ولی از طریق واژینال معمولا لازم نیست و
انجام پروسه توسط بیمار قابل تحمل است. درناژ ممکن است حتی از طریق ترنس
گلوتئال به کمک CT هم انجام شود و دارای عوارض نادر مانند 2% خونریزی بود و کاتترها هشت روز بعد از عمل برداشته شدند.
بزرگترین
مطالعه‌ای که در مورد نقش سونوگرافی واژینال در درمان آبسه انجام شد
مطالعه بین سال‌های 1986 لغایت 2003 و بر روی 302 بیمار بود که در 93%
موارد (282 نفر) درمان موفقیت‌آمیز بود. تمام این بیماران آنتی‌بیوتیک
وریدی شامل مترونیدازول و داکسی سیکلین و سفوروکسیم دریافت داشتند و اندازه
آبسه‌ها از 15-3 سانتی‌متر متغیر بود. در 3/1 بیماران بیش از یک‌بار
درناژ انجام شد ولی فقط 7% (20 نفر) از بیماران جراحی لازم داشتند. سایز
آبسه و وجود مولتی لوکولاریتی تأثیری در میزان موفقیت نداشت و بیماران به
خوبی این روش را تحمل کردند. هر چه زودتر درناژ انجام می‌شد چرک درون
آبسه کمتر چسبناک بود و درناژ راحت تر انجام می‌شد. وجود درن به درد
درناژ و شستشوی مکرر می‌خورد ولی تأثیر چندانی در عاقبت کار ندارد و لذا
در روش درناژ واژینال که گذاشتن درن مشکل و امکان جابه جایی زیاد است
بهتر است اصلا درن نگذاریم.
لاپاراتومی در TOA
برش
لاپاراتومی باید میدلاین و یا عرضی مریلند باشد. باید لابه‌لای حلقه‌های
روده، زیر کبد و زیر دیافراگم هم به دنبال آبسه‌های متاستاتیک جستجو شود.
باید فضای فوقانی شکم تا حد امکان از لگن ایزوله شود نمونه‌گیری با سرنگ
برای کشت بیهوازی، رنگ‌آمیزی گرم و کشت جدار آبسه و غیره انجام شود.
پریتوئن و عضله و فاسیا باید با یک بخیه با هم و نخ منوفیلامان دوخته شوند و
بخیه‌های فشاری (Retention stitches)
پیشنهاد می‌گردند. بستن پوست و زیر جلد به صورت اولیه فقط در صورتی مجاز
است که در شکم چرک آزاد وجود نداشته باشد. درن از راه واژن و درن زیر
جلد از راه شکاف پوستی جداگانه ممکن است مفید باشد. در کسانی که علایم
شوک سپتیک بالاخص دیسترس تنفسی دارند، ICU
بعد از عمل ضروری است. کاف واژن باید باز گذاشته شود. بنا به عقیده‌ای
بهتر است لاپاروتومی تا زمان بهبود و رفع فاز حاد بیماری و جذب اگزودای
التهابی اطراف کانون آبسه، مثلا4-2 ماه پس از فاز حاد بیماری به تأخیر
بیافتد. ایده‌آل آن است که ESR، WBC و هماتوکریت نرمال باشد و معاینه ارگان‌های لگنی دردناک نباشد جز در موقع حرکت دادن سرویکس.
نتیجه‌گیری
آبسه تخمدانی- لوله‌ای از عوارض PID است و می‌توان آنرا جدی‌ترین عارضه PID محسوب کرد که در 35-10% موارد رخ می‌دهد ولی تنها در 50% موارد آبسه لوله‌ای- تخمدانی سابقه قاطعی از PID وجود دارد. درمان TOA باید در اسرع وقت و کامل و قاطعانه با پوشش مناسب هوازی، بیهوازی و بیهوازی اختیاری باشد و بیمار مشکوک به TOA
حتما باید بستری و تا 24 الی 72 ساعت پس از رفع تب و بهبود علایم بالینی
به طور وریدی ادامه یابد و سپس تا 14 روز کامل از شروع درمان، به طور
خوراکی تداوم یابد. پی‌گیری بیمار با معاینه هفتگی یا دو هفته بعد و
سونوگرافی شش هفته بعد انجام می‌شود امروزه نظر غالب بر ارجحیت تخلیه و
درناژ آبسه به کمک لاپاراسکوپی یا روش‌های تصویربرداری و در حالی که بیمار
آنتی‌بیوتیک هم دریافت می‌کند می‌باشد و مخصوصاً اگر بیمار بچه می‌خواهد
این کار اصلا نباید به تأخیر بیافتد.
